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庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗用度治理措施

栏目:庆阳社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

好运时时彩庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗用度治理措施进一步尺度我市城镇职工基本医疗保险、城镇居夷易近基本医疗保险(统称为城镇基本医疗保险)特殊疾病门诊用度的治理服务,保证特殊患者的基本医疗需求

  进一步尺度我市城镇职工基本医疗保险、城镇居夷易近基本医疗保险(统称为城镇基本医疗保险)特殊疾病门诊用度的治理服务,保证特殊患者的基本医疗需求,着实减轻参保职员医疗用度肩负。现凭证甘肃省人社厅、财政厅《关于增强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗用度治理的告诉》(甘人社通〔2016〕286号)文件精神,联络我市现实,制订本治理措施。

一、津贴准绳

  (一)本措施适用于加入庆阳市城镇基本医疗保险的职员(以下简称参保职员)。

好运时时彩  (二)参保职员患特殊疾病,需耐久服药、门诊治疗,而不需或不宜耐久住院医疗的,勉励门诊治疗。经组织诊断审核,切合津贴条件的职员,在门诊治疗发生的医疗用度,可从基本医疗保险兼顾基金中予以津贴。

好运时时彩二、特殊疾病规模及确认法式模范模范

  (一)规模。以下疾病的门诊医疗用度属于城镇基本医疗保险兼顾基金的津贴规模:

  1、恶性肿瘤(含白血病);

  2、慢性肾功效衰竭腹膜透析、血液透析;

  3、器官移植抗排异治疗;

  4、重型系统性红斑狼疮;

  5、慢性再生误差性血虚;

  6、重症肌有力;

  7、强迫性脊柱炎;

  8、类风湿性要害炎;

好运时时彩  9、重症帕金森氏病;

  10、糖尿症伴并发症;

好运时时彩  11、慢性肾功效衰竭非透析阶段;

  12、急性心肌梗塞加入治疗术后;

  13、心脏瓣膜置换抗凝治疗;

好运时时彩  14、原发性高血压病(Ⅱ级及以上)

  15、慢性运动性肝炎(含乙型、丙型肝炎的滋扰素治疗)、肝硬化(掉落代偿期)

好运时时彩  16、支气管哮喘;

  17、脑梗塞、脑出血恢复期;

  18、血友病;

  19、苯丙酮尿症(18岁以下);

好运时时彩  20、精神决裂症;

  21、癫痫

好运时时彩  22、慢性壅闭性肺病、肺源性心脏病;

  23、股骨头坏去世;

好运时时彩  24、心脏病并发心功效不全;

  25、肺结核(运动期);

好运时时彩  26、慢性肾炎、肾病(运动期);

  27、血小板增添性紫癜;

  28、脑瘫;

好运时时彩  29、甲状腺功效亢进;

  30、晚年聪慧症。

好运时时彩  (二)申报法式模范模范

  1、城镇职工。参保职工经定点医疗机构专科医生临床诊断确认得列1种或1种以上疾病需门诊治疗的,持自己医保证(社保卡)原件和复印件、一寸免冠近照2张和二级以上住院病历(须是近两年内住院病历,并加盖病历公用章),无住院病历需供应二级以上公立医院诊断证实,到参保地医保经办机构阻拦请求挂号,并填写《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病剖断表》(附表一),每年5月1日泉源申报挂号,9月尾阻拦,逾期不再受理。

好运时时彩  2、城镇居夷易近。参保居夷易近经定点医疗机构专科医生临床诊断确认得列1种或1种以上疾病需门诊治疗的,持自己医保证(社保卡)原件和复印件、一寸免冠近照2张和二级以上住院病历(须是近两年内住院病历,并加盖病历公用章),到参保地医保经办机构阻拦请求挂号,并填写《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病剖断表》(附表一),每年5月1日泉源申报挂号,9月尾阻拦,逾期不再受理。

  (三)确认法式模范模范

好运时时彩  1、城镇职工。各县(区)医疗保险经办机构对辖区内挂号城镇职工患慢性病职员,由各县(区)对递交诊断证实的职员部署检查,组织医疗专家凭证国家统一的疾病临床指症尺度,对检查的职员和递交病历的职员,阻拦临床诊断确认,切合划定条件的特殊疾病参保患者,归入特殊疾病门诊医疗用度津贴规模。市直参保职员,由市医疗保险局组织实验。每年10-11月份组织剖断。

  2、城镇居夷易近。各县(区)医疗保险经办机构对辖区内挂号城镇居夷易近患慢性病职员,由各县(区)医疗保险经办机构对递交病历职员质料的真实性和完全性阻拦初审,对质料齐全和真实的职员在《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病剖断表》(附表一)签字盖章,上报市医疗保险局,并填报《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病请求职员诨名表》(附表二)一式三份,同时报excel电子表格。由市医疗保险局组织医疗专家凭证国家统一的疾病临床指症尺度对特殊疾病职员阻拦临床诊断确认,对切合划定条件的特殊疾病参保患者,批复各县(区)归入特殊疾病门诊医疗用度津贴规模。每年10月尾前,各县(区)将本兼顾区内职员质料上报市医疗保险局,逾期则部署不才一年度。市医疗保险局审定后,实时将切合特殊疾病职员批复各县(区),由各县(区)归入特殊疾病门诊医疗用度津贴规模。

三、救治和购药

  (一)经确认得了特殊疾病的参保职员,应持自己《城镇基本医疗保险证》或《社会保证卡》在定点医疗机构门诊救治。定点医疗机构要凭证城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务行动办律例模尺度的划定供应服务。

好运时时彩  (二)经确认的特殊疾病参保职员,既可凭定点医疗机构开具的处方在定点医疗机构购药,也可由定点批发药雇主治医师开具处方并在定点批发药店购药。

好运时时彩  (三)确认的患特殊疾病参保职员,在定点医疗机构门诊治疗及定点批发药店购药时,发生的医疗用度属非确认疾病的检查、治疗、用药用度,不在津贴规模。

  (四)医保经办机构审核特殊疾病职员门诊医疗用度时,要严酷核对处方、医疗费票据能否相互印证不合。不不应时,要将超规模部门剔除。

四、城镇职工津贴尺度和规模

好运时时彩  (一) 在上述支付规模中,对前10种类型的特殊疾病,切合“三个目录”的门诊医疗用度按60%津贴,一个自然年度的最高津贴额为8000元;在上述支付规模中对后20种类型的特殊疾病,切合“三个目录”的门诊医疗用度按50%津贴,一个自然年度的最高津贴额为4000元。

  (二)市直职工归入基本医疗保险兼顾基金津贴规模的特殊疾病门诊医疗用度,先由小我垫付,在划定的克期内持自己《医疗保险证》或《社会保证卡》和相关的医疗用度票据,到市医疗保险局审核报销;县(区)要联络自己现实,制订详细实验措施,各县(区)医保经办机构将每年审核报销情形汇总后上报市医保局立案。

好运时时彩五、城镇居夷易近津贴尺度和规模

  (一)起付尺度:城镇居夷易近门诊兼顾报销起付尺度为100元。

好运时时彩  (二)支付比例:在一个兼顾年度内,参保职员在商定机构发生的切合上述支付规模的门诊基本医疗用度,在起付尺度以上、最高支付限额以下的按50%报销。起付尺度以下、年度最高支付限额以上的门诊医疗用度由参保职员小我承当。

  (三)最高支付限额:一个年度内最高支付限额为2000元。

  (四)起付尺度、支付比例和年度最高支付限额随基金遭受才干适时阻拦调剂。

  (五)参保居夷易近门诊兼顾准绳上要保证《甘肃省基本医疗保险、工伤保险生育保险药品目录》的甲类药品(网罗国家基本药物)和《甘肃省垣镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的甲类诊疗项目的应用。参保职员在门诊治疗必须应用乙类药品和乙类诊疗项目时,小我自付30%用度后,再按划定享用相关待遇。

六、待遇支付

  (一)被确以为特殊疾病的参保职员从被确认的昔时起报销特殊疾病门诊津贴用度。一定得了多种特殊疾病的职员,昔时最多享用三种特殊疾病报销待遇,

好运时时彩  (二)特殊疾病门诊用度报销克期:从每年度12月1日泉源,次年3月尾阻拦,逾期不再报销。

  (三)对已一定的特殊疾病满3年的职员,经自己请求由所属地医疗保险经办机构重新组织阻拦复鉴,对剖断不切合条件或不加入剖断的职员撤消特殊疾病享用资格。

好运时时彩  (四)凡在定点医疗机构发生切合该病种的检查费、化验费、治疗费、药品费的正式票据都可报销,票据没有用度详细称谓的需附相关申报单和处方。体检费不予报销。

  (五)昔时因同病种住院并报销住院费的职员,可一连享用慢性病门诊医疗待遇。

七、门诊医疗津贴的监视

  (一)参保职员要严酷推行特殊疾病门诊医疗用度津贴措施,对故弄玄虚套取门诊医疗津贴资金的行动,要追回资金,阻拦严肃处置赏罚赏罚。定点医疗机构要因病施治、公正用药,定点批发药店要增添特殊疾病患者用药的备药率。一切医疗保险定点服务机构,要尺度服务行动,前进服务质量,认真推行本方律例定,假定背背救治划定开大处方、人情方,或以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额批发发票的,查实后除按有关划定追回组成损掉落的基金外,撤消该机构的城镇基本医疗保险定点服务单元资格。

好运时时彩  (二)市、县(区)医保经办机构要对所属患特殊疾病参保职员门诊医疗用度的津贴情形实时宣布,吸收社会监视。参保单元、职工及社会各方面临特殊疾病门诊医疗用度津贴工具着实着实定、津贴用度报销等效果发生质疑或发现有背规情形的,可向市县(区)人力资源社会保证部门密告反映情形,人力资源社会保证部门接到密告或情形反映后,要实时认真予以查处。

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