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牡丹江市基本医疗保险参保职员 异地救治治理暂行措施

栏目:牡丹江社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

牡丹江市基本医疗保险参保职员 异地救治治理暂行措施第一条 为顺应我市基本医疗保险参保职员运动性救治需求,尺度运转治理,提升服务水平,凭证国家、省和市有关划定,联络我市现实,制订本措施。

  第一章 总则

  第一条 为顺应我市基本医疗保险参保职员运动性救治需求,尺度运转治理,提升服务水平,凭证国家、省和市有关划定,联络我市现实,制订本措施。

  第二条本措施适用于牡丹江市基本医疗保险参保职员在牡丹江市医保兼顾区以外救治,网罗转外救治、异地急诊救治和异地栖息救治。

  第三条 市人力资源和社会保证局担负异地救治治理使命。各级医疗保险经办机构担负异地救治立案挂号和医保待遇支付等使命。

  第二章转外救治

好运时时彩  第四条 参保职员切合以下条件之一,可以请求处置赏罚赏罚转诊(转院)。

好运时时彩  (一)兼顾区内接诊定点医疗机构检查会诊不克不及一定的疑问病症;

  (二)因病情须要做某项检查或治疗,兼顾区内定点医疗机构不具有检查治疗条件的;

  (三)专科疾病,首诊定点医疗机构无诊治条件的。

好运时时彩  第五条参保职员应优先选择兼顾区定点医疗机构救治,确因病情须要转往异地定点医疗机构诊治的,应到参保地具有转诊(转院)资格的医院(附件1)会诊并处置赏罚赏罚转外救治手续。由副高等以上医师出具救治质料和转诊(转院)看法,经医院医保部门和主管院长审核,报医保经办机构挂号立案后,方可转外救治。

  第六条 转外救治限一家定点医疗机构,准绳上应首先转往黑龙江省会三级医院,省会没法确诊和治疗的,可转往北京、天津、上海等都市的三级医院。参保职员因病情须要再次转其他定点医疗机构的,由转入医疗机构出具转诊(转院)看法。

  第七条 参保职员到与转入医疗机构睁开医疗联络体或分级诊疗的定点医疗机构救治的,由转入医疗机构出具相关证实。

  第八条 因病情须要一再再三治疗的,转入医院和疾病病种未发生变换,转诊(转院)手续由医保经办机构立案后12个月内有用。

  第三章异地栖息救治

好运时时彩  第九条 异地栖息救治是指耐久在异地使命、生涯的参保职员,由医保经办机构处置赏罚赏罚挂号手续,在异地选定定点医疗机构救治的。网罗以下二类职员:

好运时时彩  (一)异地栖息安置职员:指男年满60周岁、女年满50周岁在异地耐久定居的职员,城镇职工需处置赏罚赏罚退休手续。

好运时时彩  (二)常驻异地使命职员:指用人单元耐久派驻异地使命的职员。

  第十条 异地栖息职员救治前,持相关证本质料,到参保地医保经办机构处置赏罚赏罚异地栖息救治挂号手续。其中,异地栖息安置职员,需供应自己栖息地户籍(栖息证)复印件或街道做事处(居委会)栖息证实;常驻异地使命职员,需单元供应异地使命相关手续。异地栖息救治挂号手续处置赏罚赏罚12个月内不予撤消或厘革医院

好运时时彩  第十一条 异地栖息救治职员因病情需在栖息地转诊(转院)的,由其选定的最高等别医疗机构出具会诊纪录和转诊(转院)看法,发生的医疗用度凭证参保地划定报销。

  第四章 异地急诊救治

好运时时彩  第十二条 异地急诊救治是指在牡丹江市医保兼顾区以外(不含境外)出差、探亲、旅游等,因急症在异地医疗机构救治的。

好运时时彩  第十三条 暂时外出救治职员因病情需在当地转诊(转院)的,由首次接诊医疗机构出具转诊(转院)看法。

  第五章 异地救治结算

好运时时彩  第十四条 暂时外出救治职员发生的急诊、抢救医疗用度,按医保相关划定回参保地报销。

  第十五条 异地栖息救治和转外救治参保职员,须持自己社保卡处置赏罚赏罚住院手续,凭证异地救治直接结算相关划定推行。特殊情形须要回参保地报销的,报销质料和流程等凭证参保地划定推行。

好运时时彩  第十六条城镇职工(含无邪掉业职员)转诊(转院)异地救治住院,每次起付尺度1000元,小我肩负比例在划定的基础前途步10个百分点。门诊特殊治疗用度凭证牡丹江市划定报销比例结算。

好运时时彩  第十七条 城乡居夷易近转诊(转院)异地救治住院,每次起付尺度为1000元,兼顾基金肩负45%、小我肩负55%。

  第十八条 未处置赏罚赏罚转外救治手续,自行到异地二级及以上定点医疗机构住院救治后回参保地报销的,住院每次起付尺度为1500元,兼顾基金报销25%。

  第十九条异地安置退休职员、常驻异地使命职员小我帐户经自己请求,可划转至自己社会保证卡,供门诊救治、购药时应用。

  第六章医疗服务治理

好运时时彩  第二十条 急诊参照急诊疾病的界定(附件2)和患者病历等阻拦认定。

好运时时彩  第二十一条 异地栖息救治和转诊(转院)患者异地救治需到经办机构处置赏罚赏罚挂号立案,立案信息上传到国家异地救治结算系统,治疗阻拦经异地救治直接结算后,立案信息掉落效;因病情须要一连治疗的,须要重新请求挂号立案。

  第二十二条 经办机构经由历程省异地救治结算系统查询当地参保职员在异地的救治纪录,发现背规情形的,可向救治地经办机构收回考察请求,救治地经办机构应实时阻拦实地考察,并在15日内将效果反映参保地经办机构,同时提出照顾处置赏罚赏罚看法。

好运时时彩  第二十三条 参保地经办机构与救治地经办机构就考察情形发生争议时,由省医保局协调剂决。

好运时时彩  第二十四条 参保职员经参保地转诊(转院)医院转外救治发生的医疗用度归入医院考察治理,按住院患者转诊率培植考评机制。

  第七章附 则

好运时时彩  第二十五条 因异地救治联网结算或医疗保险信息系统作育可以经由历程互联网睁开使命的,医保经办机构可联络现内情形调剂经办流程。

  第二十六条 本措施由市人力资源和社会保证局担负诠释。

好运时时彩  第二十七条 本措施自觉文之日起实验。