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绥化郊区城镇居夷易近基本医疗保险暂行措施

栏目:绥化社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

绥化郊区城镇居夷易近基本医疗保险暂行措施为进一步完善医疗保险制度,培植笼罩城镇一切居夷易近的医疗保证系统,保证城镇居夷易近的基本医疗需求,联络我市郊区现实制订本措施。

 第一章 总 则
第一条 为进一步完善医疗保险制度,培植笼罩城镇一切居夷易近的医疗保证系统,保证城镇居夷易近的基本医疗需求,联络我市郊区现实制订本措施。
第二条 凡在本市郊区具有城镇户籍,且未归入城镇职工基本医疗保险规模的以下职员,都可凭证本措施加入城镇居夷易近基本医疗保险:
(一)18周岁以上(含18周岁)的非从业居夷易近(以下简称“成人居夷易近”)。
(二)未满18周岁城镇居夷易近,网罗婴幼儿(不含身世28天以内的重生儿)、学龄前儿童、大中小学阶段师长教员(网罗种种大学、中等专业黉舍、技工黉舍、中等职业手艺黉舍、特殊黉舍就读的在籍师长教员)(以下简称“师长教员儿童”)。
第三条 本措施由市歇息和社会保证行政部门担负组织实验。
市医疗保险经办机构凭证本措施的划定,详细担负承办城镇居夷易近基本医疗保险的参保资格审定、用度征缴、医疗用度支付、救治治理等寻常使命。
北林区各街道做事处、社区歇息和社会保证服务机构详细担负城镇居夷易近基本医疗保险参保挂号、信息厘革和政策咨询等使命。
郊区财政、卫生、夷易近政、教育、公安和残联等部门,凭证各自的天性性能,做好城镇居夷易近基本医疗保险有关使命。
第四条 城镇居夷易近基本医疗保险制度保持以下准绳:
(一)低水平起步,公正一定筹资水平和保证尺度,重点保证城镇非从业居夷易近的大病医疗需求。
(二)参保城镇居夷易近权力与义务相对应,保证待遇与筹资水平相顺应。
(三)医疗保险费由家庭、政府合营承当。
(四)基金保持以收定支,收支平衡,略有节余。
(五)实验属地治理,郊区兼顾。城镇居夷易近基本医疗保险的基本政策、尺度和治理措施等与城镇职工基本医疗保险制度相毗连,培植筹资水平、缴费年限和待遇水平挂钩的机制。
(六)勉励歇息年岁内具有歇息才干的城镇居夷易近,经由历程多种要领掉业,加入城镇职工基本医疗保险。
第五条 城镇居夷易近基本医疗保险政府津贴资金归入地方财政预算。
第六条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居夷易近住院和特殊疾病门诊支出,暂不培植小我账户,实赠医疗保险卡治理。
第七条 城镇居夷易近基本医疗保险制度实验定点医疗、转诊医疗治理。
第二章 缴费和津贴
第八条 城镇居夷易近基本医疗保险费由家庭、政府合营承当。
(一)成人居夷易近按以下要领和缴费尺度之一加入医疗保险,交纳医疗保险费:
1.浅易成人居夷易近筹资尺度为每人每年220元。其中,政府津贴80元(中央财政40元、省财政20元、郊区财政20元),小我交纳140元;
2.低保工具、重度残疾人和低支削发庭60周岁以上的晚年人筹资尺度为220元,其中,政府津贴176元(中央财政70元,省财政50元,郊区财政56),小我交纳44元。
(二)师长教员儿童筹资尺度为每人每年110元。其中,政府津贴80元(中央财政40元,省财政20元、郊区财政20元),家庭交纳30元。低保工具和重度残疾的师长教员儿童筹资尺度为110元。其中,政府津贴95元(中央财政45元、省财政25元、郊区财政25元),家庭交纳15元。
第九条 切合参保条件的城镇居夷易近,以户为单元阻拦参保。新参保的城镇居夷易近应于每年7月1日至9月30日持户口、身份证原件及复印件、近期免冠一寸玄色照片2张到户籍所在社区歇息和社会保证服务机构处置赏罚赏罚参保手续。
低保工具和低支削发庭60周岁以上晚年人,应当供应《绥化市城镇居夷易近最低生涯保证证》、《都市居夷易近最低生涯保证金支付证》及低支出证实;重度残疾职员应当供应《中华人夷易近共和国残疾物证》。
师长教员儿童由郊区教育局及所属黉舍担负,由黉舍或托幼机构到市医疗保险经办机构统一处置赏罚赏罚参保挂号和缴费手续。
重生儿可在身世28天后由家长持相关质推想户籍所在社区歇息和社会保证服务机构处置赏罚赏罚参保手续。
第十条 参保城镇居夷易近处置赏罚赏罚参保挂号后,在10日内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费,由银行代收。
社区歇息和社会保证服务机构对申报质料审核无误后,将基础信息录入盘算机,适时上传到市医疗保险经办机构。
市医疗保险经办机构为参保城镇居夷易近制造《绥化市城镇居夷易近基本医疗保险卡》,由社区歇息和社会保证服务机构组织发放。
第十一条 城镇居夷易近基本医疗保险费实验按年预收制,每年9月1日至11月30日为城镇居夷易近交纳下一年度基本医疗保险费的缴费期。
第十二条 参保城镇居夷易近出国定居、参军、升学(大学)、户籍迁出、去世亡等,保险关系自行终止,所缴用度不予退回。
第十三条 市医疗保险经办机构每年体例一次城镇居夷易近基本医疗保险费政府津贴妄图,并报市财政部门。
第三章 基本医疗保险待遇
第十四条 成人居夷易近处置赏罚赏罚参保手续并足额交纳基本医疗保险费的,自缴费次年1月1日起享用基本医疗保险待遇。师长教员儿童按学年度交纳医疗保险费,师长教员儿童及重生儿自缴费次月起享用基本医疗保险待遇。
第十五条 参保城镇居夷易近住院,推行省制订的有关药品目录、诊疗项目及服务行动办律例模等划定。
第十六条 参保城镇居夷易近应当在市歇息和社会保证部门一定的城镇居夷易近基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)救治。发生医疗用度在起付尺度以下的,由小我支付。起付尺度为:在一级医疗机构和社区卫生服务机构住院的为100元,在二级医疗机构住院的为200元,在三级医疗机构住院的为600元。
一个自然年度内自第2次住院起,起付尺度降低50元,一再再三住院的推行第2次住院起付尺度。
第十七条 一次性住院是指病人处置赏罚赏罚一次出院、出院手续的历程。住院5日内确诊为熏染病需转入专科医院的,经赞成可视为一次性住院,推行较高等别医院的起付尺度。统一疾病在郊区内由高等别医院转往下级医院一连住院治疗的,经赞成可视为一次性住院,推行较低级别医院的起付尺度。在统一医院一次性住院历程跨年度的,按治疗终结时间一定年度。
第十八条 参保城镇居夷易近在定点医疗机构住院,应当向定点医疗机构预交一定数额的预支金,用于支付应当由小我肩负的用度。
第十九条 参保城镇居夷易近医疗治理按城镇职工基本医疗保险的照顾划定阻拦,在定点医疗机构住院发生的公正医疗用度逾越兼顾基金起付尺度以上,最高支付限额以下部门,由兼顾基金和小我凭证定点医疗机构品级凭证应比例分管。
(一)在一级医疗机构和社区卫生服务机构住院的,兼顾基金支付60%,小我肩负40%。
(二)在二级医疗机构住院的,兼顾基金支付55%,小我肩负45%。
(三)在三级医疗机构住院的,兼顾基金支付50%,小我肩负50%。
(四)参保城镇居夷易近一连缴费满5年以上的,城镇居夷易近基本医疗保险基金支付比例前进2%;一连缴费满10年以上的,城镇居夷易近基本医疗保险基金支付比例前进5%。参保居夷易近中止缴费的,按新参保职员重新盘算缴费年限。
第二十条 参保城镇居夷易近在一个自然年度内住院医疗用度实验兼顾基金最高支付限额制,最高支付限额为1.5万元。师长教员儿童按学年度结算。
第二十一条 城镇居夷易近特殊疾病门诊治疗归入兼顾基金支付规模。在一个自然年度内门诊和住院医疗用度到达兼顾基金最高支付限额的,对成人居夷易近兼顾基金再支付最高不逾越0.5万元;对师长教员儿童兼顾基金再支付最高不逾越1.5万元。
特殊疾病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症血液(腹膜)透析和肾(肝)移植术后抗排异治疗。师长教员儿童特殊疾病除上述病种外还网罗血友病、再生误差性血虚、系统性红斑狼疮。
参保城镇居夷易近特殊疾病实验定点医疗治理。参保职员阻拦特殊疾病治疗的,须持病案史经市医疗保险经办机构审核认定后可享用相关待遇,切合划定的医疗用度,兼顾基金肩负50%,小我自付50%。
第二十二条 遇有以下情形发生且切合支付规模的住院医疗费,先由小我垫付,治疗终结后,持相关质推想市医疗保险经办机构凭证划定报销。
(一)参保城镇居夷易近在外地(不含境外)探亲、旅游,发生切合城镇基本医疗保险划定规模的急诊一次性住院的;发生切合城镇基本医疗保险划定规模,在本市非城镇居夷易近定点医疗机构急诊抢救,在出院后3个使命日内告诉市医疗保险经办机构的。
(二)因病情须要,经市医疗保险经办机构赞成转往异地医疗机构治疗的。
(三)参保城镇居夷易近常驻外地的,到市医疗保险经办机构处置赏罚赏罚了异地医疗手续,并在选定的当地定点医疗机构住院的。
本条(一)、(二)项划定职员应用医疗保险兼顾基金的小我肩负比例照顾前进10%。
第二十三条 有以下情形之一的,参保城镇居夷易近救治发生的医疗用度兼顾基金不予支付:
(一)在海内或港、澳、台地域治疗的;
(二)打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、背法犯罪、交通事故、意外风险、医疗事故等组成伤残所发生的一切用度和留下后遗症的治疗费;
(三)原始医疗费票据损掉落伍,补办及复印的票据报销有用;
(四)其他不予支付的项目,凭证《绥化市直属单元职工基本医疗保险治理实验细则》推行。
第二十四条 参保城镇居夷易近禁绝有以下行动:
(一)捏造、涂改处方、用度票据等凭证;
(二)向他人供应医疗保险证件、滥竽凑数救治。
第四章 基金治理
第二十五条 城镇居夷易近基本医疗保险基金的泉源:
(一)参保城镇居夷易近交纳的基本医疗保险费和政府投入的城镇居夷易近医疗津贴资金;
(二)基本医疗保险基金的利息和增值支出。
第二十六条 城镇居夷易近基本医疗保险基金归入社会保证基金财政专户统一治理,伶仃列账,专款公用,任何单元和小我不得挤占、挪用。
第五章 医疗服务监视与治理
第二十七条 市医疗保险经办机构应当与城镇居夷易近定点医疗机构签署协定,明确双方的义务、权力和义务。
第二十八条 城镇居夷易近定点医疗机构应当因病施治,公正检查,迷信用药,并按划定与住院参保城镇居夷易近签署住院协定,实时供应一日清单及用度明细。
第二十九条 市歇息保证行政部门担负对城镇居夷易近定点医疗机构推行城镇居夷易近基本医疗保险政策、划定和实验有关治理职责等情形阻拦监视检查,定点医疗机构予以合营。
第三十条 定点医疗机构不得有以下行动:
(一)收费项目不推行密码标价;私自前进收费尺度,随便任性增添用度项目和不推行药品批零差价划定。
(二)应用不及格的公用处方、票据和账表;应用未经审核的公用处方,未被收款记账收费或药局直接发给药品。
(三)收治滥竽凑数身员住院;接纳病人挂床住院,将其用度列入基本医疗保险基金支付规模。
(四)串换病种或许将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务行动办律例模和支付尺度》的疾病、药品和服务等列入医疗保险兼顾基金支付规模。
(五)超出患者病情须要阻拦检查、治疗、用药。
(六)应用使命之便以参保城镇居夷易近名义开药。
(七)诊治、记账不验医疗保险卡或故弄玄虚,将未参保居夷易近的医疗用度列入医疗保险基金支付规模。
(八)不按划定限量开药或同次门诊两张以上相类似药物处方,开过时或超前日期处方,分化门诊处方和开非治疗性药品。
第三十一条 城镇居夷易近基本医疗保险治理使命职员不得有以下行动:
(一)未按划定将医疗保险费列入医疗保险兼顾基金账户;
(二)贪污、挪用基本医疗保险金;
(三)背背基本医疗保险金治理划定,组成基金流掉落;
(四)私自减、免或许增添小我缴费基数;
(五)私自更改医疗保险待遇;
(六)徇情枉法、索贿受贿。
第六章 司法义务
第三十二条 对背背本方律例定的,由市歇息保证行政部门责令限日纠正,逾期不纠正的,按以下划定处置赏罚赏罚:
(一)背背本措施第二十四条划定的,追回已支付的医疗费;
(二)背背本措施第二十八条划定的,不予支付医疗保险兼顾基金支付的医疗用度;
(三)背背本措施第三十条(三)、(四)、(五)、(六)、(七)、(八)项规
定的,按有关司执律例严肃处置赏罚赏罚;组成不良效果的,市歇息保证行政部门可以撤消其定点资格。
第三十三条 背背本措施第三十条(一)项划定的,由物价部门按有关划定处罚。
第三十四条 背背本措施第三十一条划定的,按干部治理权限予以行政处罚;组成犯罪的,依法深究其刑事义务。
第三十五条 参保城镇居夷易近、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居夷易近基本医疗保险争议时,由争议方协商处置赏罚赏罚;协商未杀青不合的,依法阻拦仲裁或许由歇息保证行政部门提出处置赏罚赏罚看法。对歇息保证行政部门提出的处置赏罚赏罚看法不平的,可以提起行政诉讼。 第七章 附 则
第三十六条 城镇居夷易近基本医疗保险的筹资尺度、政府津贴尺度、兼顾基金起付尺度、最高支付限额和支付比例的调剂,由市歇息保证行政部门凭证上年度医疗保险基金筹资水平和运转情形适时提出调剂看法,报市人夷易近政府赞成后推行。
第三十七条 有条件的用人单元可以对职工眷属参保缴费给予津贴。
第三十八条 本措施自2009年1月1日起实验。《绥化市人夷易近政府关于印发绥化郊区城镇居夷易近医疗保险暂行措施的告诉》(绥政发〔2007〕31号)同时破除。
 

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