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克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险实验措施(试行)

栏目:克拉玛依社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

好运时时彩克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险实验措施凭证国务院《关于睁开城镇居夷易近基本医疗保险试点的指导看法》(国发〔2007〕20号)和自治区人夷易近政府《关于睁开自治区城镇居夷易近基本医疗保险试点的实验看法》(新政发〔2007〕63号)

  第一章 总则

  为培植多条理医疗保证系统,保证城乡居夷易近基本医疗需求,凭证国务院《关于睁开城镇居夷易近基本医疗保险好运时时彩试点的指导看法》(国发〔2007〕20号)和自治区人夷易近政府《关于睁开自治区城镇居夷易近基本医疗保险试点的实验看法》(新政发〔2007〕63号)精神,联络现实,制订本措施。

好运时时彩  本措施所称居夷易近基本医疗保险制度,是指由政府组织、指导和支持,居夷易近自愿加入,以保证住院和门诊大病为主、兼顾门诊的基本医疗保证束度。全市城乡居夷易近基本医疗保险实验市级兼顾。

  城乡居夷易近基本医疗保险保持筹资和保证水平与本市社会经济生长和各方面遭受才干相顺应;接纳家庭(小我)缴费与政府津贴相联络的要领,培植多渠道筹资机制;基金以收定支,收支平衡,并略有节余;有益于城乡居夷易近基本医疗保险与种种医疗保证束度兼顾兼顾、相互毗连、协调生长。

  第四条

好运时时彩  市歇息保证行政部门主管全市城乡居夷易近基本医疗保险使命,担负城乡居夷易近基本医疗保险的治理、组织实验;担负对城乡居夷易近基本医疗保险基金筹集、治理和应用情形的监视检查,审核社会保险经办机构体例的城乡居夷易近基本医疗保险基金预决算草案等使命。市社会保险经办机构担负城乡居夷易近基本医疗保险基金的筹集、支付和治理,对定点医疗机构监视检查和区社会保险经办机构指导等营业使命。

好运时时彩  区歇息保证行政部门担负本辖区城乡居夷易近基本医疗保险使命。区社会保险经办机构担负本辖区城乡居夷易近参保资格的审核确认、基金筹集和医疗用度报销等使命。

好运时时彩  街道(乡)歇息保证事务所担负居夷易近加入基本医疗保险资格的初审,处置赏罚赏罚参保挂号、缴费,搜集录入基本信息,发放基本医疗保险证件。

好运时时彩  发改委、财政、审计、夷易近政、公安、教育、卫生、农牧、食物药品监视、残疾人联络会等部门应凭证各自职责,协同做好城乡居夷易近基本医疗保险使命。

  第二章 参保规模和筹资尺度

  城乡居夷易近基本医疗保险的参保规模和工具:

  (一)具有本市城镇常住户籍,不属于城镇职工医疗保险制度笼罩规模的学龄前儿童、中小学阶段的师长教员(含职业高中、中专、技工黉舍师长教员,下同)和其他非从业居夷易近。

好运时时彩  (二)具有本市墟落常住户籍的农牧夷易近。

好运时时彩  关于耐久随怙恃在本市上学、生涯的农夷易近工子女,可自愿加入城乡居夷易近基本医疗保险。

  城乡居夷易近基本医疗保险筹资尺度:

  (一)成年居夷易近每人每年500元。

好运时时彩  1.居夷易近每人每年交纳120元,财政津贴380元;

  2.享用城乡最低生涯保证的职员,每人每年交纳60元,财政津贴440元;

好运时时彩  3.持有《中华人夷易近共和国残疾物证》的重度残疾职员,每人每年交纳60元,财政津贴440元;

  4.男年满60周岁、女年满55周岁,家庭人均支出低于本市最低人为尺度的晚年人,每人每年交纳60元,财政津贴440元。

  (二)学龄前儿童、中小学阶段的师长教员及18周岁以下的职员每人每年300元。

好运时时彩  1.学龄前儿童、中小学阶段的师长教员及18周岁以下的职员,每人每年交纳20元,财政津贴280元;

  2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学阶段的师长教员及18周岁以下的职员,每人每年交纳10元,财政津贴290元;

  3.持有《中华人夷易近共和国残疾物证》的重度残疾学龄前儿童、中小学阶段的师长教员及18周岁以下的职员,每人每年交纳10元,财政津贴290元。

好运时时彩  财政津贴的资金由市、区两级财政划分承当50%。

好运时时彩  第三章 参保和缴费治理

  城乡居夷易近以家庭(小我)为单元加入城乡居夷易近基本医疗保险,应当向户籍所在地街道(乡)歇息保证事务所提出请求,填写请求挂号表,同时提交以下质料:

好运时时彩  (一)户口本、身份证及复印件;

好运时时彩  (二)近期免冠1寸玄色照片;

  (三)低保职员、重度残疾人和低支出的晚年人,处置赏罚赏罚申报挂号应划分供应《都市居夷易近最低生涯保证金支付证》、《墟落居夷易近最低生涯保证金支付证》、《中华人夷易近共和国残疾物证》等证件和支出证实;

好运时时彩  (四)耐久在本市务工的农夷易近工子女应供应公安部门出具的栖息证实或所在黉舍出具的学籍证实。

好运时时彩  街道(乡)歇息保证事务所对城乡居夷易近的申报质料阻拦初审,并在10个使命日内汇总造册交区社会保险经办机构复核。区社会保险经办机构赞成参保的,应在10个使命日内告诉街道(乡)歇息保证事务所,为城乡居夷易近处置赏罚赏罚参保手续,收取小我缴费。

好运时时彩  城乡居夷易近基本医疗保险家庭(小我)缴费实验按年度一次性交纳。缴费时间为每年的9月1日至11月20日。从次年1月1日起享用城乡居夷易近基本医疗保险待遇。

  昔时身世的婴儿在3个月内由怙恃庄重生儿户口簿到户籍所在街道(乡)歇息保证事务所处置赏罚赏罚参保手续,统一年度内,缴费金额稳固。缴费后便可享用今年度城乡居夷易近基本医疗保险待遇。

  各区社会保险经办机构将各街道(乡)歇息保证事务所收取的小我缴费部门,凭证本方律例定的尺度吸收区级财政年度津贴的资金汇总后,上缴市社会保险经办机构。

  市社会保险经办机构凭证各区财政部门津贴的资金额度,提出市级财政年度应津贴的资金妄图,报市财政部门核实。市财政部门核实后,将津贴资金划入市社会保险经办机构支出专户。

  第四章 基本医疗保险待遇

  加入城乡居夷易近基本医疗保险的职员(以下简称参保职员),在定点医疗机构救治发生的住院、门诊大病和在社区(乡、村)卫生服务机构发生的门诊医疗用度,按本措施享有基本医疗保险待遇。

好运时时彩  参保职员救治,推行自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录及医疗服务行动措施项目》和儿童用药目录。但不适用自治区城镇职工基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目部门支付比例等划定。不在“目录”内的医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金不予支付。

好运时时彩  年度内,参保职员在定点医疗机构发生的切合划定的住院和门诊大病的医疗用度,由小我和城乡居夷易近基本医疗保险基金按比例分管,城乡居夷易近基本医疗保险基金最高支付30000元。

好运时时彩  参保职员在定点医疗机构的住院医疗用度,起付尺度以下的由小我自尊,逾越起付尺度以上的,由城乡居夷易近基本医疗保险基金和参保职员按比例承当。

  (一)住院起付尺度:凭证不合品级定点医疗机构分为一级100元、二级200元、三级(含转市局外医疗机构,下同)600元。在一个自然年度内,参保职员在统一品级医疗机构再次住院的,不再支付起付尺度。再次在高品级医疗机构住院的,应补足高品级医疗机构与高品级医疗机构起付尺度的差额。

好运时时彩  (二)承当的比例:

  在一级医疗机构(含社区、乡卫生服务机构)救治的,基金支付65%,小我承当35%;

  在二级医疗机构救治的,基金支付60%,小我承当40%;

  在三级医疗机构救治的,基金支付55%,小我承当45%。

  在定点医疗机构发生的切合划定的门诊大病医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金支付55%,小我承当45%。

  城乡居夷易近基本医疗保险基金承当住院和门诊大病的医疗用度不得逾越最高支付限额。

  门诊大病暂定为:重症尿毒症透析治疗(含血液透析和腹膜透析);器官移植后的抗排异药物治疗(含肾移植、骨髓移植、肝移植等);恶性肿瘤门诊化疗、放疗。18周岁以下的职员门诊大病增添白血病、血友病、恶性淋巴瘤、再生误差性血虚治疗。

  参保职员在社区(乡、村)卫生服务机构浅易门诊救治的,其医疗用度实验年度定额津贴。津贴尺度为:每人每年100元。逾越尺度的浅易门诊医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金不予支付。

  参保职员转外救治或耐久异地栖息的,应在当地的定点医疗机构救治,切合划定的住院医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金支付55%;切合划定的门诊大病医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金支付55%。

  勉励城乡居夷易近一连参保,不一连地享用城乡居夷易近基本医疗保险待遇。若中止参保,其中止参保年限发生的医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金不予支付。

  参保职员因探亲、旅游等突发疾病急诊治疗的,按以下划定推行:

  (一)急诊不须要住院的,其急诊用度由小我承当;

  (二)急诊住院的,其切合划定的急诊用度并入住院医疗用度。

  参保职员有以下情形之一的,发生的医疗用度,城乡居夷易近基本医疗保险基金不予支付:

  (一)在海内或港、澳、台地域治疗的;

好运时时彩  (二)自杀、自残的;

好运时时彩  (三)斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或背背《治安治理处罚法》的;

  (四)交通事故、意外风险、医疗事故等由第三方承当医疗用度赔偿义务的;

  (五)按有关划定不予支付的其他情形。

  第五章 医疗服务治理和报销结算

  参保职员凭市社会保险经办机构发放的《克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险证》在定点医疗机构救治。医疗服务治理凭证现行城镇职工医疗保险的有关划定推行。

  参保职员住院治疗的,由小我持定点医疗机构出具的《出院结算告诉单》,到区社会保险经办机构处置赏罚赏罚《克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险住院费结算告诉单》,交定点医疗机构,并由定点医疗机构凭证医疗用度总额的50%收取预支款,出院后持《克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险证》、医疗机构出据的预支款凭证等,到区社会保险经办机构处置赏罚赏罚医疗费结算手续。

  应当由城乡居夷易近基本医疗保险基金支付的医疗用度,区社会保险经办机构汇总上报市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构定期与定点医疗机构结算。

  得了门诊大病的参保职员应先到二级以上定点医疗机构处置赏罚赏罚门诊大病请求手续,由专科主治以上医师在《克拉玛依市城乡居夷易近基本医疗保险门诊大病审批表》上填写诊断凭证,经区社会保险经办机构审核挂号,作为救治结算的凭证。

  参保职员发生的门诊大病及在社区医疗服务机构的门诊医疗用度,由小我全额支付后到区社会保险经办机构请求报销。

  参保职员因病情确需转诊转院的,实验逐级转诊制度,由定点医疗机构开具《克拉玛依参保职员转院救治审批表》,到区社会保险经办机构审核挂号。参保职员未经审核挂号擅自在外地医疗机构救治的,城乡居夷易近基本医疗保险基金不得为其报销医疗用度。

  参保职员经审核挂号转外救治的,由小我先行垫付一切医疗用度,然后持出院证、住院医疗用度总清单、正当有用的收费票据、转院审批表、诊断书等有关质料,到区社会保险经办机构处置赏罚赏罚报销手续。

好运时时彩  第六章 基金的治理与监视

  城乡居夷易近基本医疗保险基金归入财政专户,实验收支两条线治理,伶仃建帐,专款公用。任何部门、单元和小我均不得挤占、挪用。

  城乡居夷易近基本医疗保险基金年要害余的,可结转下年度一连应用。昔时缺乏支付的,由市、区两级财政按50%比例补足。

好运时时彩  城乡居夷易近基本医疗保险基金存入银行的利息并入城乡居夷易近基本医疗保险基金。

  城乡居夷易近基本医疗保险基金推行统一的社会保险基金预决算制度、财政会计制度和外部审计制度。

  第七章 附则

  已享用异地医疗保险待遇,退休后户籍迁入本市的职员,不属于本市城乡居夷易近基本医疗保险参保规模。

  本措施由市歇息保证行政部门担负诠释,市歇息保证行政部门可制订本措施的实验细则。

  本措施自2008年7月1日起实验。