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呼和浩特市城乡居夷易近基本医疗保险 门诊特殊慢性病实验措施

栏目:呼和浩特社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

好运时时彩呼和浩特市城乡居夷易近基本医疗保险 凭证《呼和浩特市城乡居夷易近基本医疗保险实验措施》(呼政发〔2017〕21号)精神

  为尺度我市城乡居夷易近医疗保险门诊特殊慢性病治理服务,进一步前进参保居夷易近门诊医疗保证水平,减轻参保居夷易近特殊慢性病医药用度的肩负,凭证《呼和浩特市城乡居夷易近基本医疗保险实验措施》(呼政发〔2017〕21号)精神,联络我市现内情形,制订本措施。

  一、病种分类

好运时时彩  门诊特殊慢性病分为甲类病种和乙类病种

  甲类病种9种

  :1.恶性肿瘤(网罗白血病)门诊放化疗

  2.尿毒症门诊透析治疗3.组织器官移植术后抗排异治疗4.心脏病术后抗凝血治疗5.结核病尺度治疗6.丙型肝炎的滋扰素治疗7.儿童抽动误差症(限18周岁及以下)8.布鲁氏菌病9.儿童脑瘫(限12周岁及以下)

  乙类病种20种

  :1.慢性肾炎2.肾病综合征3.重症神经病4.系统性红斑狼疮5.脑梗、脑出血而至的偏瘫6.帕金森综合症7.肝硬化掉落代偿期8.原发性高血压Ⅱ、Ⅲ级9.再生误差性血虚10.儿童糖尿病(限18周岁及以下)11.糖尿病合并症12.类风湿性要害炎13.骨髓增殖性疾病14.强直性脊柱炎15.肺芥蒂16.慢性心功效衰竭(心功效 Ⅲ级以上)17.癫痫18.重症肌有力19.截瘫20.慢性重度病毒性肝炎

  上述特殊慢性病门诊治疗申报病种实验准入制,慢性病患者只能凭证一类慢性病津贴尺度享用待遇,得了多种乙类慢性病的患者,合并推行一个最高支付尺度。

  二、首次申报法式模范模范

好运时时彩  (一)甲类特殊慢性病门诊治疗接纳随时申报的措施,由市医疗保险经办机构组织实验。处置赏罚赏罚甲类特殊慢性病的患者应先到慢性病定点医疗机构支付《城乡居夷易近医疗保险慢性病门诊治疗申报立案表》,由副主任及以上医师填写疾病情形及治疗看法,经定点医疗机构医保部门确认后,经由历程旗县区医保经办机构向市医疗保险经办机构供应相关质料申报立案,立案经由历程后便可享用待遇。

  甲类病种申报供应予下质料:

  1.《城乡居夷易近医疗保险证历》;

好运时时彩  2.《城乡居夷易近医疗保险慢性病门诊治疗申报立案表》(一式两份);

好运时时彩  3.三级医院的住院病历复印件(儿童抽动误差症和小儿脑瘫可供应门诊病历;结核病、布鲁氏菌病可供应二级医院的门诊病历或许卫生计生归口治理部门的门诊或住院病历;组织器官移植术后抗排异治疗的须供应含移植手术纪录病历的复印件);

  4.副主任及以上医师出具的近期病情诊断证实和相关检查效果。

  (二)乙类特殊慢性病门诊治疗接纳定期请求,统一剖断的措施。由各旗县区医保经办机构详细实验。处置赏罚赏罚乙类特殊慢性病的患者应先到旗县区定点医疗机构支付《城乡居夷易近医疗保险慢性病门诊治疗申报立案表》,并由二级及以上定点医院主治以上医师填写疾病情形及治疗看法,再经定点医疗机构医保部门确认后,持相关质推想所属旗县区医疗保险经办机构申报。

  乙类病种申报供应予下质料:

  1.《城乡居夷易近医疗保险证历》好运时时彩复印件;

  2.《城乡居夷易近医疗保险慢性病门诊治疗申报立案表》;

  3.两年之前三级医院的住院病历复印件;

好运时时彩  4.二级及以上定点医院主治以上医师出具的近期病情诊断证实和相关检查效果;

  5.一寸免冠照片一张。

  各旗县区医疗保险经办机构对乙类特殊慢性病患者递交的质料阻拦初审,切合处置赏罚赏罚条件的,于每年11月15日前将质料报送市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构组织相关专家阻拦剖断,12月尾公示剖断效果。剖断经由历程的,由旗县区医保经办机构发放《城乡居夷易近特殊慢性病门诊治疗手册》,从次年1月1日起泉源享用待遇。

好运时时彩  三、支付尺度和待遇克期

  特殊慢性病门诊兼顾支付用度计入城乡居夷易近医疗保险兼顾基金年度最高支付限额。

  在基本医疗支付规模内不合病种接纳不合的支付要领、支付比例和支付限额。切合内蒙古自治区基本医疗保险《药品目录》和《诊疗目录》中的治疗用度凭证以下划定支付:

好运时时彩  1.恶性肿瘤(含白血病)门诊放化疗:指应用西药中抗肿瘤药和限肿瘤病情顺应症的药、中成药中抗肿瘤药和限重症患者应用的药、升白细胞药、放射性同位素药和放射性治疗。

  以上门诊用度,一个年度内累计逾越400元以上的用度按75%支付。

  2.尿毒症门诊透析治疗:慢性肾功效衰竭的参保患者,需阻拦门诊透析治疗时,优先推敲腹膜透析,因病情和身段等启事不克不及阻拦腹膜透析的可阻拦血液透析。一个年度内累计逾越400元以上的以下用度按75%支付。详细划定以下:

  (1)腹膜透析腹透液每袋(网罗碘伏帽)不逾越40元。血液透析应用一次性透析器的单次用度不逾越420元,每周透析次数不逾越3次,如需做血液滤过的,血液透析和血液滤过门诊兼顾支付用度一年内合并盘算且限制额度,年度支付限额凭证血透单次用度、每周透析赞成次数、支付比例及起付尺度一定,超出部门由医院承当。

好运时时彩  (2)门诊透析赞助药费每个月支付限额为200元;相关化验费每季度支付限额为100元。

  3.组织器官移植术后抗排异治疗的免疫榨取剂用度一个年度内累计逾越400元以上的用度按65%支付。兼顾支付凭证器官移植术后年限制额治理,详细尺度为组织器官移植术后一年以内52000元,二年以内42000元,三年以内33000元,三年以后的30000元。再次移植手术的,年度和限额重新盘算。

  4.丙型肝炎需注射滋扰素治疗的,药品费和相关化验费一个年度内累计逾越400元以上的用度按65%支付。第一个疗程(48周)支付限额为30000元,如第一个疗程治疗未转阴的需第二个疗程治疗的,要重新向市医疗保险经办机构申报,两个疗程累计支付限额算计45000元。非病情特殊住院注射滋扰素治疗的,兼顾基金不予支付。

  5. 儿童脑瘫康复性训练治疗发生的医疗用度一个年度内累计逾越400元以上的部门按75%支付,年度支付限额为10000元。非病情特殊住院做以上治疗的,兼顾基金不予支付。

好运时时彩  6.其他病种一个年度内切合划定的累计逾越400元以上的用度按65%支付,年度支付限额和付进项目见附表。

  心脏术后的抗凝血治疗、结核病尺度治疗、布鲁氏病、儿童脑瘫门诊特殊慢性病待遇享用克期不逾越24个月,待遇克期阻拦后需一连治疗的,须重新处置赏罚赏罚申报。

好运时时彩  恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗的参保患者凭证自然年度,每年岁尾凭《城乡居夷易近医疗保险证历》《城乡居夷易近医疗保险慢性病门诊治疗申报立案表》(一式两份)到市医疗保险经办机构阻拦下一年度立案,立案后享用下一年度待遇。

  儿童抽动误差症、儿童脑瘫到达限制的年岁后不再享用门诊特殊慢性病待遇。儿童糖尿病到达18周岁时重新申报。

  四、特殊慢性病复审

  市医疗保险经办机构应联络特殊慢性病病种特点和治疗纪律,每3年组织专家对已处置赏罚赏罚乙类病种治疗的职员阻拦病情复审,对治疗后病情显着变换或治疗妄图严重调剂的,可重新立案。

好运时时彩  经复审,慢性病患者病情仍到达慢性病治理准入尺度的,一连享用慢性病待遇;病情好转康复的阻拦享用慢性病待遇。

  不按划定加入复审的,视为自动放弃特殊慢性病待遇。

好运时时彩  五、医疗服务治理及结算法式模范模范

好运时时彩  (一)市医疗保险经办机构应凭证病种选择具有照顾资质的医疗机构或药店作为特殊慢性病的定点机构(以下简称定点机构)。

好运时时彩  (二)定点机构要凭证医保政谋划定和服务协定请求,制订公正的门诊特殊慢性病救治、结算流程,便利参保职员救治结算,专人专管,而且健全财政制度,伶仃建账、伶仃核算。

  (三)定点机构应认真推行特殊慢性病治理制度,不得为处置赏罚赏罚特殊慢性病的参保职员供应虚伪诊断质料。治疗及用药必须与参保患者病情切合合,不得偏离审批病种,做到“人、卡、病、药”四切合,严酷控制药品的用药规模及用量,严禁串换药品。

  (四)定点机构应为患者培植特殊慢性病门诊治疗档案。医疗保险经办机构将经由历程群集监控、实地查询会见档案等要领,对特殊慢性病门诊医疗用度及用药、治疗项目阻拦审核。

  (五)参保职员在一个年度内只能选定一家定点机构治疗结算,享用待遇时,需携带自己社会保证卡和《城乡居夷易近特殊慢性病门诊治疗手册》,发生的医疗用度经由历程医疗保险信息系统实验社会保证卡刷卡即时结算。属于兼顾基金支付的部门由定点机构记账治理,与市医疗保险经办机构结算;属于小我自付部门,由参保职员小我与定点机构直接结算。因未刷卡发生的门诊用度不予报销结算。

  (六)门诊特殊慢性病定点医疗机构及定点药店的结算统一由市医保经办机构担负,实验协定治理。

  (七)定点机构应认真核对记账用度,并于每个月5日前将上月发生的特殊慢性病门诊治疗用度支付报表划分报市医疗保险经办机构和所属旗县区医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构凭证医疗服务协定审核后先支付90%,其他10%留作保证金,待年度考察后凭证考察效果予以结算。

好运时时彩  (八)参保职员断保后,门诊特殊慢性病待遇终止。重新参保后,须重新请求认定。

好运时时彩  (九)参保职员请求特殊慢性病时应提交真实病情质料,如发现供应虚伪质料的,撤消其慢性病请求资格,并在两年内不得再次请求,若组成基金损掉落的予以追回,并处诱骗金额二倍以上五倍以下的罚款,组成犯罪的,依法深究刑事义务。

  六、参保职员有以下情形,不享用城乡居夷易近医疗保险特殊慢性病门诊兼顾待遇

好运时时彩  (一)在划定的城乡居夷易近基本医疗保险期待期内的;

  (二)参保职员住院时代的;

  (三)享用恶性肿瘤靶向药门诊治疗待遇时代的。

好运时时彩  七、本措施由呼和浩特市人力资源和社会保证局担负诠释。

  八、本措施自宣布之日起30往后实验,有用期5年,尺度性文件统一编号为:BG-2017-18号。