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鄂尔多斯市城乡居夷易近基本医疗保险暂行措施

栏目:鄂尔多斯社保新政策  作者:小财神好运时时彩  时间:2018-05-22

鄂尔多斯市城乡居夷易近基本医疗保险暂行措施为深刻贯彻中央、自治区关于深化医药卫生系统体例刷新的有关请求,培植统一的城乡居夷易近基本医疗保证束度,凭证《中华人夷易近共和国社会保险法》

  第一章总则

  第一条为深刻贯彻中央、自治区关于深化医药卫生系统体例刷新的有关请求,培植统一的城乡居夷易近基本医疗保证束度,凭证《中华人夷易近共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居夷易近基本医疗保险制度的看法》(国发〔2016〕3号)、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《内蒙古自治区整合城乡居夷易近基本医疗保险制度使命妄图》(外交办字〔2016〕105号)和《内蒙古自治区人夷易近政府关于培植统一的城乡居夷易近基本医疗保险制度的实验看法》(外交发〔2016〕122号)等精神,联络我市现实,制订本措施。

  第二条本措施适用于我市行政区域内未加入职工基本医疗保险的城乡居夷易近。

  第三条基泉源基础则

  (一)保持广笼罩、保基本、多条理、可一连和医疗保证水平与经济社会生长水平相顺应的准绳,确保城乡居夷易近基本医疗需求取得有用保证,徐徐扩大保证规模、前进保证水平。

好运时时彩  (二)保持筹资和待遇相联系关系、权力和义务相对等的准绳,在全市规模内实验笼罩规模、筹资政策、保证待遇、医保目录、定点治理、基金治理“六统一”的医疗保险政策,确保城乡居夷易近公正享有基本医疗保险待遇。

  (三)保持全体妄图、兼顾城乡、整合资源、前进效力的准绳。

  (四)保持以收定支、收支平衡、略有节余的基金筹集和待遇支付准绳。

好运时时彩  (五)保持医疗、医保、医药“三医”联动,确保基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、安康扶贫和商业安康保险等制度有用毗连。

好运时时彩  第四条城乡居夷易近基本医疗保险治理职责:

  (一)人社部门主管城乡居夷易近基本医疗保险使命,担负城乡居夷易近基本医疗保险使命的组织实验。

好运时时彩  (二)卫计部门担负增强医疗卫活力构才干作育清静常监视治理,敦促定点医疗机构做好医疗服务使命,尺度医疗服务行动,防止太过医疗;担负做好医药卫生系统体例刷新相做事项的协协调毗连使命。

好运时时彩  (三)发改部门担负做好定点医疗机构收费价钱和收费项目的监视治理使命。

  (四)教育部门担负种种高等院校、中学(含职业高中、技工黉舍)、浅易小学、特殊教育黉舍的在册师长教员和托幼机构的在园幼儿(下称在校在园师长教员)的参保使命。

  (五)公安部门协助认定城乡居夷易近基本医疗保险参保职员的户籍和小我身份等使命。

  (六)夷易近族事务治理部门担负城乡居夷易近中蒙古族、达斡尔族、鄂伦春族、鄂温克族职员的身份确认及基本医疗保险政府定额津贴或代缴用度的落实使命。

  (七)夷易近政部门担负城乡居夷易近中特困职员、城乡低保工具、重点优抚工具、孤儿的身份确认及基本医疗保险政府定额津贴或代缴用度的落实使命。

好运时时彩  (八)扶贫部门担负墟落牧区建档立卡国家级贫困职员身份确认及基本医疗保险定额津贴或政府代缴用度的落实使命。

好运时时彩  (九)残疾人联络会担负城乡居夷易近中一级和二级残疾人的身份确认及基本医疗保险政府定额津贴或代缴用度的落实使命。

好运时时彩  (十)财政部门担负城乡居夷易近基本医疗保险政府津贴资金的筹集、拨付和基金财政专户的治理使命。

  (十一)审计部门担负审计监视城乡居夷易近基本医疗保险基金的应用和治理。

好运时时彩  (十二)食药羁系部门担负医疗保险药品的运营允许、进货渠道、质量安然的检查磨练等使命。

好运时时彩  (十三)工商部门担负进击无照运营、宣布虚伪背法广告等背法背规行动。

  (十四)各旗区担负辖区内城乡居夷易近基本医疗保险制度的组织实验和政策宣传,担负落实城乡居夷易近基本医疗保险基金支出和办公场所、使命职员、使命经费等使命条件。

好运时时彩  第二章基金治理、应用和组成

好运时时彩  第五条将原城镇居夷易近基本医疗保险基金和新型墟落牧区协作医疗保险基金合并为城乡居夷易近基本医疗保险基金,培植统一的城乡居夷易近基本医疗保险兼顾账户,以旗区为单元统一应用,基金治理推行国家统一的财政制度、会计制度和预决算治理制度。

好运时时彩  第六条城乡居夷易近基本医疗保险基金支出组成:

  (一)城乡居夷易近小我交纳的基本医疗保险费;

  (二)政府津贴资金;

  (三)城乡居夷易近基本医疗保险基金利息支出;

  (四)其它支出。

  第三章参保缴费

  第七条参保规模

好运时时彩  我市境内具有本市户籍的城乡居夷易近、非本市户籍的我市在校在园师长教员和持有我市栖息证且在其它地域未加入基本医疗保险的外来职员。

  参保职员不得同时加入城乡居夷易近基本医疗保险和职工基本医疗保险,不得重复享用医疗保险待遇。

  第八条参保缴费

  (一)缴费及医疗待遇

  1.城乡居夷易近基本医疗保险凭证自然年度盘算参保周期,实验年预缴费制度,每年9月1日至次年2月尾为集中参保缴费期,收缴下一年度小我参保用度。参保职员按年度缴费后,于次年1月1日至12月31日享用城乡居夷易近基本医疗保险待遇。

  2017年9月至12月时代缴费的在校在园师长教员,于交费之日起至次年12月31日享用城乡居夷易近基本医疗保险待遇。

  2.集中参保缴费期阻拦后,可凭证参保地上年度总筹资额尺度中途参保,自交费之日起设3个月待遇期待期,期待期满后发生的医疗用度方可报销,医疗待遇期至昔时12月31日。

  3.重生儿怙恃随便任性一方加入我市城乡居夷易近或职工基本医疗保险并按划定缴费的,重生儿身世前或身世年度内在怙恃随便任性一方参保地处置赏罚赏罚参保挂号手续,即视同加入城乡居夷易近基本医疗保险,免缴昔时参保用度,发生的医疗用度可经由历程挂号地城乡居夷易近基本医疗保险基金予以支付,次年以重生儿自己身份参保缴费。

好运时时彩  怙恃双方均是市本级职工的,可以在其使命单元所在地处置赏罚赏罚参保挂号手续。

  (二)交费要领

  1.切合加入城乡居夷易近基本医疗保险条件的城乡居夷易近,凭证属地治理准绳,持身份证、户口簿、栖息证实及相关质料,到户籍所在地(栖息地)下层歇息保证站(所)或许医疗保险经办机构服务窗口处置赏罚赏罚参保挂号交费手续。

好运时时彩  参保职员应当在每年的缴费期内一次性足额交纳小我缴费部门,保费一经交纳不予退还。

  2.在校在园师长教员由所在黉舍和托幼机构统一组织到当地医疗保险经办机构加入城乡居夷易近基本医疗保险。种种黉舍、托幼机构不得以其它商业医疗保险取代城乡居夷易近基本医疗保险。

  3.加速社会保证卡发放进度,完善社会保证卡功效,完成持社会保证卡支付待遇,并徐徐过渡到社会保证卡代扣代缴形式。

  第四章基金筹集

好运时时彩  第九条城乡居夷易近基本医疗保险基金筹集实验小我缴费和政府津贴相联络的要领,不设立小我账户,参保职员应当凭证划定交纳基本医疗保险费,政府凭证划定尺度给予津贴。

  第十条统一城乡居夷易近医疗保险小我缴费尺度。2018年,小我缴费尺度为每人200元。以后年度,凭证相关政策请求,联络我市城乡居夷易近支出水平和基金运转等情形适时调剂小我缴费尺度。详细调剂妄图由市人力资源和社会保证局担负制订。

  第十一条统一城乡居夷易近医疗保险财政津贴尺度。2018年,市、旗区两级财政津贴尺度不低于323元,新增部门所需资金推行《鄂尔多斯市财政局关于统一市对旗区项目资金配套比例的告诉》(鄂财预发〔2013〕89号)划定。以后年度,凭证相关政策要求和基金运转情形,可适时调剂财政津贴尺度。详细调剂妄图由市财政局和市人力资源和社会保证局合营制订。

  第十二条具有本市户籍的特困职员、城乡低保工具、重点优抚工具、孤儿、一级和二级残疾人、建档立卡国家级贫困职员,加入我市城乡居夷易近基本医疗保险所需小我缴费部门,由旗区财政全额津贴,不重复津贴。

  第十三条具有本市户籍的蒙古族、达斡尔族、鄂伦春族、鄂温克族,加入我市城乡居夷易近基本医疗保险所需小我缴费部门,由旗区财政每人每年津贴150元,残剩部门由小我补足。其中属于第十二条中的艰辛人群的,由旗区财政全额津贴。

  第五章待遇支付

好运时时彩  第十四条城乡居夷易近基本医疗保险基金支付规模网罗住院(含生育医疗费)兼顾支付、门诊兼顾支付、商业填补医疗保险投保用度。

  第十五条住院兼顾支付尺度:

  (一)参保居夷易近在定点医疗机构切合城乡居夷易近基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务行动措施支付规模和尺度的住院医疗用度,年度最高支付限额为23万元。

好运时时彩  起付线和支付比例:市内苏木州里卫生院、社区卫生服务中央为200 元和90%;市内二级以下医院(含二级)为400元和80%;市内三级医院为600元和70%;市外医院 800元和68%。

  统一年度内一再再三住院的,起付尺度按序降低200元,但最低不得低于200元。

好运时时彩  (二)跨年度住院的参保职员,出院和出院年度一连参保的,住院医疗用度合并盘算,凭证出院年度支付尺度支付用度;出院年度新参保的,凭证新参保职员享用医疗保险待遇的条件和划定,只支付参保年度的住院医疗用度;出院年度未参保的,只盘算上年度住院医疗用度,凭证上年度支付尺度支付用度。

  (三)市外住院救治的参保患者在救治地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗用度方可支付。

  (四)将无责意外风险归入基本医疗保险支付规模,经由历程全市统一地下招标引入商业保险机构经办无责意外风险保险营业。在校在园师长教员无责意外风险发生的门诊、住院医疗用度不设起付线,凭证80%比例报销,最高支付限额23万元;去世亡的,另外支付一次性去世亡津贴15000元。

  (五)勉励和指导参保职员应用蒙中医药服务,蒙中医医疗机构的起付线在正常基础曲折降50%,但最低不低于200元;蒙中医医疗机构的蒙中医药服务支付比例在正常基础前途步15%,但最高不逾越95%。

好运时时彩  (六)建档立卡国家级贫困职员住院治疗起付线在正常基础曲折降50%(在蒙中医医疗机构救治的只降一次起付线,最低不低于200元);支付比例在正常基础前途步10%,最高不逾越95%。

  贫困生齿医疗救助保证发生的支出,凭证《鄂尔多斯市委市人夷易近政府关于印发〈鄂尔多斯市脱贫攻坚实验妄图〉的告诉》(鄂党发〔2016〕4号)划定,由市、旗区两级财政列入预算部署。

  (七)儿童先天性心脏病、儿童白血病、儿童尿道下裂、唇腭裂不设起付线,支付比例为80%。

好运时时彩  (八)靶向药支付推行《内蒙古自治区人力资源和社会保证厅关于将恶性肿瘤靶向药物归入城镇基本医疗保险可支付规模的告诉》(内人社办发〔2014〕348号)、《内蒙古自治区人力资源和社会保证厅关于对慢性粒细胞白血病门诊治疗实验单病种结算治理的告诉》(内人社办发〔2016〕191号)和《内蒙古自治区卫生和妄图生育委员会内蒙古自治区夷易近政厅关于印发〈前进墟落牧区儿童苯丙酮尿症尿道下裂产科急危重症抢救和慢性粒细胞白血病医疗保证水平使命虚验妄图〉的告诉》(内卫发〔2014〕36号)等相关划定。

  (九)耐久在外地栖息的参保职员,在参保地医疗保险经办机构所立案的定点医疗机构住院发生的医疗用度,待异地直接结算实验后,推行救治地医保目录,报销政策和待遇参照我市同级定点医疗机构支付政策。

  (十)各旗区可将参保职员在距离本旗区较近且经由立案的市外定点医疗机构住院发生的医疗用度列入支付规模,并参照我市同级定点医疗机构支付政策予以支付,便利参保职员就近实时救治。

  (十一)处置赏罚赏罚住院支付所需质料:身份证(或户口本)、第二代社会保证卡、加盖医院公章的住院病历(病案好运时时彩及出院纪录)、疾病诊断证实、住院用度清单和住院发票等。

  第十六条门诊兼顾支付尺度:

  参保居夷易近在定点医疗机构门诊救治发生的切合城乡居夷易近基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务行动措施支付规模和尺度的门诊医疗用度,由兼顾基金按以下尺度支付:

  (一)浅易门诊

好运时时彩  按医疗用度的50%予以支付,不设起付线,最高支付限额为每人每年100元。

  (二)慢性病门诊

好运时时彩  1.以下病种,一个自然年度内起付线为1000元,支付比例为45%,最高支付限额5000元。

  (1)浅易神经病、艾滋病时机性熏染;

  (2)多发性血管硬化、震颤麻木、运动神经元病;

  (3)糖尿病;

  (4)慢性肾小球肾炎;

  (5)风湿病运动期或陪同心瓣膜风险者;

好运时时彩  (6)种种结核病;

  (7)慢性支气管炎、慢性壅闭性肺气肿、间质性肺炎、哮喘、肺纤维化;

好运时时彩  (8)消化性溃疡、慢性熏染性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎、溃疡性结肠炎;

  (9)白细胞增添症、脉管炎;

好运时时彩  (10)甲亢性心脏病、甲亢、甲状腺功效衰退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功效衰退症;

好运时时彩  (11)白赛氏病;

  (12)结缔组织病(含硬皮病);

  (13)高血压病(二期),冠芥蒂;

好运时时彩  (14)强硬性皮肤病(银屑病、白癜风)、过敏性紫癜。

  2.以下病种,一个自然年度内起付线1000元,支付比例50%,最高支付限额20000元:

好运时时彩  重症肌有力、帕金森氏综合症、肾病综合症、慢性肾功效衰竭、慢性肺原性心脏病、骨髓增生异常综合症、风芥蒂、小儿脑瘫、逝世板综合症、血小板增添性紫癜、过敏性紫癜(累及肾脏)、先天性心脏病、慢性心力弱竭、强直性脊柱炎、股骨头坏去世、慢性骨髓炎、心梗术后、脑血管疾病(脑出血、脑血栓)及后遗症、癫痫病、有并发症的糖尿病、耐多药结核病、类风湿性要害炎,其它年门诊用度在1万元以上的其它严重疾病(主要指一些罕有疾病)。

  3.建档立卡国家级贫困职员,门诊慢性病不分病种,起付线降低50%,支付比例前进10%,最高支付限额为20000元。

  4.慢性病准绳上一年一报,最高支付限额不累加。

  (三)特殊病门诊

  1.特殊病门诊支付尺度较量推行住院支付政策。

好运时时彩  2.特殊病种的规模:恶性肿瘤(含白血病)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、重性神经病(精神决裂症、双向情绪误差、偏执性神经病、决裂情绪误差、癫痫而至精神误差、严重精神发育迟缓)、终末期肾病、肝硬化掉落代偿期、再生误差性血虚、血友病、布鲁氏杆菌病、儿童苯丙酮尿症(含特殊食物)。

好运时时彩  (四)门诊慢性病和特殊病定点机构为基本医疗保险定点医疗机构,最高支付限额与住院支付的最高支付限额算计不超23万元,患两种或两种以上慢性病和门诊特殊病的患者,待遇推行就高准绳。

好运时时彩  (五)门诊慢性病和特殊病的诊断应由市内二级(含二级)以上公立医院出具。

  第十七条本措施实验前发生的医疗用度仍推行原政策,本措施实验后发生的医疗用度按本方律例定支付。

  第十八条各旗区应培植医疗保险基金运转情形的监控和风险预警机制,确保医疗保险基金结实安然运转,保证参保患者医疗保险待遇支付不受影响。

好运时时彩  对因推行本措施(未自行出台特殊政策)组成城乡居夷易近医疗保险基金昔时泛起赤字的,赤字部门由市级财政凭证30%、旗区财政凭证70%实时补足。